Régimen Contributivo
El Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) de Colombia es el encargado de cubrir los gastos de salud a los ciudadanos. Cada persona se afilia a una Entidad Promotora de Salud (EPS) y de esta forma recibe los beneficios. Los ciudadanos reciben los servicios a través de una Institución Prestadora de Servicios (IPS).
Todas las personas pueden acceder al Sistema a través de dos regímenes de afiliación: el Régimen Contributivo que aplica para aquellos ciudadanos que tiene empleo o trabajan por cuenta propia y el Régimen Subsidiado que aplica para los ciudadanos que cumplen con los requisitos establecidos, no se encuentran trabajando y no tienen recursos para pagar su seguridad social; en este caso el Estado genera un subsidio especial para garantizar la seguridad social de estas personas.
Para conocer la ruta de aseguramiento al Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia, haga clic aquí. (RUTA DE AFILIACION)
¿Qué es el régimen contributivo?
El régimen contributivo es un conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos y las familias al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización, individual y familiar, o un aporte económico previo financiado directamente por el afiliado o en concurrencia entre éste y su empleador.
Se deben afiliar en el régimen contributivo, las personas que tienen una vinculación laboral, es decir, con capacidad de pago, como los trabajadores formales e independientes, los pensionados y sus familias.
La afiliación colectiva es uno de los mecanismos por los cuales los trabajadores independientes se afilian de manera voluntaria, efectúan los aportes al Sistema de Seguridad Social Integral y reportan las novedades a través de un intermediario, quien realiza una gestión grupal ante las administradoras (EPS, AFP, ARL, CCF), para lo cual, esta entidad, debe estar autorizada previamente por el Ministerio de Salud y Protección Social.
La Planilla Integrada de Liquidación de Aportes -PILA, es una ventanilla virtual que permite el pago integrado de aportes al Sistema de Seguridad Social Integral y Parafiscales en la cual los aportantes reportan la información para cada uno de los subsistemas en los que el cotizante está obligado a aportar.
Con el propósito de velar por el cumplimiento de las obligaciones de las EPS, que administran recursos del régimen subsidiado y contributivo, con sus afiliados y garantizar procesos continuos de mejoramiento en la prestación de servicios de salud; la Dirección Operativa de Aseguramiento realiza auditorias periódicas y continuas a éstas. La verificación, seguimiento y evaluación del cumplimiento de las responsabilidades de las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB) de los regímenes subsidiado y contributivo se debe realizar atendiendo los principios de oportunidad, objetividad, honestidad, imparcialidad, responsabilidad, eficiencia, eficacia y estricto acatamiento y cumplimiento de la normatividad legal vigente.
La Superintendencia Nacional De Salud entidad encargada de Inspeccionar, vigilar y controlar la eficiencia, eficacia y efectividad en la generación, flujo, administración y aplicación de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, delega sobre las entidades territorial las funciones de Inspección y Vigilancia sobre las Empresas Administradoras de Planes de Beneficio (EAPB) en su jurisdicción.
Por esta razón Superintendencia Nacional De Salud define los lineamientos de inspección y vigilancia para que las entidades territoriales realicen seguimiento a la responsabilidad de las EAPB descritas en el artículo 14 de la Ley 1122 de 2007.
Es así como se ha se expide la Circular 001 de 2020 mediante la cual se imparten instrucciones sobre el ejercicio de las funciones de inspección, vigilancia y control a nivel territorial, haciendo obligatoria la adopción e implementación de la guía de auditora y del informe de auditoría dentro de los plazos establecidos. Como producto de las auditorias se genera un informe el cual es socializado a las EPS y en caso de ser necesario se solicitan planes de mejoramiento que son objeto de seguimiento para garantizar el cumplimiento de la normatividad vigente del SGSS.
Para el cumplimiento de las funciones de inspección, vigilancia y control, las entidades territoriales deben realizar auditoria al aseguramiento, Ia prestación de los servicios de salud y el deber de información a cargo de las Entidades Promotoras de Salud de los regímenes contributivo y subsidiado.
La auditoría debe entenderse como el proceso objetivo, sistemático y lógico para evaluar las evidencias relacionadas con los criterios, a fin de determinar la correspondencia de los hechos frente a las normas del Sistema General de Seguridad Social en Salud sobre las cuales se fundamentan los criterios objeto de evaluación.
Esta auditoria se realiza verificando el cumplimiento de tres componentes:
- Aseguramiento
- Prestación de Servicios
- Prestación de Servicios de Promoción y Prevención
- Información
Se evalúan como las EPS garantizan, criterios de calidad como:
• Accesibilidad
• Oportunidad y continuidad en la atención
• Oportunidad en citas de odontología y medicina general
• Agendas abiertas de medicina especializada
• Referencia y contra referencia
• Oportunidad en la entrega de medicamentos
• Calidad de la atención al usuario
• Oportunidad en la respuesta de quejas y reclamos
• Acceso a las diferentes tecnologías en salud
• Acciones de demanda inducida a la población afiliada
• Aplicación de las rutas integrales de atención en salud y promoción en salud
• Aplicación de las rutas para el programa materno perinatal
¿A cuáles miembros de la familia se puede afiliar en calidad de beneficiarios en el Régimen Contributivo?
Se puede afiliar a quienes componen el grupo familiar; es decir a las siguientes personas (Ver art. 21 del Decreto 2353 de 2015, compilado por el Decreto 780 de 2016):
o El (o la) cónyuge o compañero o compañera permanente del afiliado, así sea del mismo sexo, según la sentencia C- 811 de 2007, la cual prevé cobertura en los servicios para compañero del mismo sexo.
o Los hijos del afiliado o los del compañero o compañera permanente hasta que cumplan 25 años, siempre y cuando dependan económicamente de este. Se entiende que existe dependencia económica cuando una persona recibe de otra los medios necesarios para su subsistencia.
o Los hijos del afiliado o los del compañero o compañera permanente, de cualquier edad, que tengan incapacidad permanente y dependan económicamente de este.
o Los nietos del afiliado mientras la madre o el padre tengan la condición de beneficiarios.
o Los menores de 18 años entregados en custodia legal por la autoridad correspondiente.
o Los hijos menores de 25 años y los de cualquier edad con incapacidad permanente que, debido al fallecimiento o ausencia de sus padres o la pérdida de la patria potestad por parte de éstos, dependan económicamente del cotizante y se encuentren hasta el tercer grado de consanguinidad con este.
o A falta de cónyuge, compañero o compañera permanente y de hijos, la cobertura familiar puede extenderse a los padres del afiliado, siempre y cuando no sean pensionados y dependan económicamente de este.
o Estos beneficiarios tienen derecho a recibir los mismos servicios del Plan de Beneficios en Salud y a ser atendidos en las mismas IPS y con la misma calidad que el cabeza de familia.
¿Se puede afiliar a otras personas distintas a las anteriores?
El cotizante podrá inscribir en su núcleo familiar mediante el pago de una Unidad de Pago por Capitación-UPC Adicional, a otras personas que tengan la condición de familiares que se encuentren hasta el cuarto grado de consanguinidad o segundo de afinidad, tales como: hijos mayores de 25 años de edad; padre o madre cuando no puedan ser inscritos como beneficiarios, hermano(a)s, abuelo(a)s, sobrino(a)s, tío(a)s, primo(a)s, suegro(a), yerno/nuera, cuñado(a)s, abuelos del cónyuge si dependen económicamente de él y no cumplen las condiciones para ser cotizantes o beneficiarios en el Régimen Contributivo.
Estas personas se denominan “Afiliados Adicionales”. El afiliado podrá consultar el valor de la UPC ADICIONAL vigente que se calcula con base en el artículo 38 del Decreto 2353 de 2015 y la resolución que fija el valor de la UPC para cada vigencia expedida anualmente por el Ministerio Salud y Protección Social, en la EPS o a través del operador de la PILA.